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Em 1854, quando a cólera devastava Londres, o médico John Snow fez algo revolucionário. Em vez de aceitar a teoria dominante de que a doença se espalhava pelo “ar ruim”, ele mapeou os casos e traçou sua origem até uma única bomba de água contaminada na Broad Street. Ao remover a alavanca da bomba, a epidemia na região diminuiu. A história de Snow é um marco da epidemiologia, o exemplo clássico de uma investigação que busca um único culpado para uma crise de saúde.
Mas o que acontece quando o inimigo não é um só? O que fazemos quando uma crise de saúde não é causada por um único patógeno ou fator de risco, mas por uma teia complexa de doenças e problemas sociais que se alimentam mutuamente, criando um desastre maior do que a soma de suas partes?
Para entender essa complexidade, precisamos de um novo conceito: a sindemia.
Este não é apenas mais um termo acadêmico. A estrutura sindêmica representa uma mudança radical de pensamento, um afastamento do modelo biomédico tradicional, focado em causas únicas, para uma compreensão biossocial da saúde. É a evolução necessária do nosso raciocínio em saúde pública: saímos da busca por uma única alavanca de bomba para o desafio de desembaraçar uma rede complexa e socialmente enraizada de sofrimento.
1. Não é Apenas Comorbidade: É uma Interação Perigosa
O termo “sindemia”, popularizado pelo antropólogo médico Merrill Singer, vai muito além da simples comorbidade — a presença de duas ou mais doenças em uma mesma pessoa. Uma sindemia ocorre quando doenças se sobrepõem em uma população e interagem de forma sinérgica, interações essas que são potencializadas e sustentadas por condições sociais e ambientais adversas.
O ponto central é a interação sinérgica. Em uma sindemia, o impacto combinado de duas ou mais doenças é maior do que a soma de seus efeitos individuais. São as “interações consequentes entre doenças sobrepostas ou sequenciais” que definem a crise. Em outras palavras, as doenças não apenas coexistem; elas se ajudam, tornando-se mais perigosas juntas do que seriam separadas.
2. O Combustível da Sindemia: O Contexto Social
Se as doenças são o fogo, as condições sociais e ambientais são o combustível que alimenta uma sindemia. Fatores como pobreza, desigualdade, instabilidade residencial e falta de acesso a serviços de saúde criam o ambiente perfeito para que as doenças se encontrem e interajam.
Como antropólogo, Singer introduz o conceito de “violência estrutural” para forçar a saúde pública a olhar “rio acima”, para os determinantes sociais da saúde, em vez de focar apenas nos patógenos e comportamentos individuais “rio abaixo”. Ele a descreve como as desigualdades sociais se tornam uma fonte de sofrimento e doença. Diferente da violência física, a violência estrutural é muitas vezes invisível, embutida no funcionamento diário das nossas instituições.
“Como a violência física, a violência estrutural é uma fonte importante de dano humano e má saúde. Diferente da violência física, que é frequentemente (embora nem sempre) visível quando cometida contra populações inteiras, a violência estrutural é comumente invisível socialmente (exceto para suas vítimas), pois está embutida no funcionamento do dia a dia das instituições dominantes.”
Essa ideia é poderosa porque muda o foco. A culpa pela doença deixa de ser do indivíduo e passa para as estruturas que criam vulnerabilidade. Singer também usa o termo “macroparasitismo” para descrever como sistemas econômicos e políticos extraem recursos de populações vulneráveis. Esse processo não apenas gera pobreza, mas também degrada ambientes e enfraquece infraestruturas sociais, criando o terreno fértil onde as doenças podem se agrupar e interagir.
3. O Exemplo Clássico: SAVA (Abuso de Substâncias, Violência e AIDS)
O exemplo seminal de uma sindemia, e o primeiro a ser descrito na literatura, é o da SAVA, um acrônimo que ilustra a interação perversa entre Abuso de Substâncias, Violência e AIDS. Em certas populações, especialmente em centros urbanos empobrecidos, esses três problemas não são eventos isolados, mas uma espiral que se reforça mutuamente.
A exposição à violência, seja na comunidade ou em casa, pode levar ao uso de drogas como forma de lidar com o trauma emocional. Por sua vez, o uso de substâncias aumenta o risco de exposição ao HIV, seja pelo compartilhamento de seringas ou por comportamentos sexuais de risco. Essa interação cria um ciclo vicioso onde cada problema agrava o outro, aumentando drasticamente o fardo total sobre a saúde daquela população.
A lente sindêmica, portanto, nos impede de ver o uso de drogas, a violência e a AIDS como três problemas individuais distintos; em vez disso, ela revela um único e complexo sofrimento social com múltiplas manifestações biológicas e comportamentais.
4. Doenças que “Conversam” e se Fortalecem
As interações em uma sindemia não são apenas sociais; elas também são biológicas. As doenças podem “conversar” entre si no corpo humano, criando um ambiente favorável umas para as outras em interações que podem ser bi-direcionais.
O exemplo mais claro é a interação entre HIV/AIDS e tuberculose (TB). Por muito tempo, foi um mistério por que apenas uma pequena porcentagem das pessoas infectadas com o bacilo da TB realmente desenvolviam a doença. A AIDS resolveu esse enigma. Ao danificar o sistema imunológico, o HIV permite que a infecção latente por TB se torne ativa, transformando um risco em uma doença grave.
Outro exemplo é a relação entre desnutrição e doenças infecciosas. A desnutrição, especialmente a carência de micronutrientes, compromete diretamente a função das células T e outras defesas imunológicas, tornando o corpo um hospedeiro mais acolhedor para infecções. Por sua vez, a infecção aumenta as demandas metabólicas do corpo, queimando calorias e nutrientes e aprofundando o estado de desnutrição. É um ciclo perigoso que aumenta a gravidade de ambas as condições.
Conclusão: Atacando a Raiz do Problema
A abordagem sindêmica nos força a repensar a saúde pública. Tratar doenças isoladamente, como se existissem em um vácuo, é insuficiente. Precisamos olhar para as conexões, para a teia de fatores biológicos e sociais que as unem.
As soluções não podem se limitar a “microssoluções”, como medicamentos individuais ou campanhas de conscientização focadas em um único comportamento. Elas exigem “macrossoluções” que enfrentem as causas profundas. Isso significa entender que políticas de habitação, planejamento urbano, reforma da justiça criminal e justiça econômica são, fundamentalmente, intervenções de saúde pública. Enquanto não abordarmos as condições que permitem que as doenças floresçam e interajam, continuaremos a tratar os sintomas em vez da causa.
Ao olharmos para as crises de saúde de hoje, será que estamos focando apenas nas doenças, enquanto ignoramos as injustiças sociais que as alimentam?
